本篇讲的《呕吐哕下利病》，实际上，呕、吐、哕，下利包括泄泻和痢疾，1.在病位上，都是胃肠的疾患，胃肠的疾患，2.从脏腑辨证上，（1）它应该归属于脾，与脾的升降失常关系比较大，但是，（2）也有一类就是属于肾阳不足，也可以发生呕、吐、哕、下利病，（3）还有的和肝胆病变有关，《讲义》上提到的，是说和肝胆疏泄不利有关，我觉得，单纯来理解是肝胆疏泄不利不够，是肝胆病变，因为目前临床上，我们看到很多的疾病，能够出现这些呕、吐、哕、下利，因此，根据病位的情况，包括脏腑辨证上的病因病机，有相同，就是等于我说，在病因病机上，有相似处。这相似的地方，我说责之于脾为主以外，有的涉及到肾阳不足，有的涉及到肝胆病变，因此，可以归为病因病机有相似的地方。3.就是在方证上，可以互补，本篇是简单比较大的，一共47条原文，47原文，和《伤寒论》的重复，涉及到太阳、阳明、厥阴，三个篇章的方子，还有，就是和《金匮》里面的，《痰饮》篇有重复条文，所以，整个的情况看来，47条原文，比方前23条，就是涉及呕、吐、哕的内容，后24条来论下利，“哕”的内容比较少，就三条，就是第7条、22条、23条，就这么三条，呕吐的内容最多，涉及的方子最多，呕吐涉及了13方，但是你一看，都似曾相识，或者学习过了，就是我说，在重复篇章里全见过，13个方子里，文蛤汤有争议，剩下那些方子，都是很熟悉的，或者大家都能够，在《方剂学》、《伤寒论》，包括《痰饮》篇等几篇里面，已经学习过了，他（仲景）为什么要在这里重复呢？就是为了使内容更加系统，便于专题研究、也便于掌握，使之利于临床应用。
下面，我就想谈一下这几个概念问题，首先来说呕吐，呕和吐，严格来说是有区别的，《中医内科》里面也强调了，“呕”，一定得是有声有物，有声有物才能叫做呕，吐呢，有物无声，但是，在病位上，都因为它同属于胃，有的时候，呕和吐是并发的，因此，不容易严格区分，这因为是常识，咱就不多说了。关于“哕“的问题，在十五篇讲黄疸病的时候，我曾经讲过一个变证，“哕者”，用小半夏汤，也特别讲了，小半夏汤是属于，温胃化饮，降逆止呕的方子，显而易见，那个“哕”就是由胃寒所致，今天我要来说的，就是“哕”在名称上，有一个阶段性，在《内经》里面，它有好多篇章涉及到“哕”，比方《灵枢•杂病篇》、《素问•宣明五气篇》、《灵枢•九针论》，象《灵枢•九针论》、《素问•宣明五气篇》，直接就说，“胃为气逆，为哕”，所以，也等于就确定了这个“哕”，病位在胃，病机就是胃气上逆，还有《灵枢•口问篇》也提到了，“哕”的问题，在我们《伤寒论》里面，380条和381条，就遵照《内经》所说，380条讲的，误汗伤阳，胃寒致哕，“所以然者，胃中寒冷故也”，381条说，“哕而腹满，视其前后，知何部不利，利之即愈”，这一条拿到这一篇里来了，重复说明治哕证，首先得搞清病位，“视其前后，知何部不利，利之即愈”，关于这个篇名，仲景时代，他对“哕”，就是刚才我所讲的，胃寒，致胃气上逆，一直到什么时候？哕变成和呃逆能够并称了呢？是在宋以后，宋以后也不是特别明确，因为朱丹溪发明了这么一个词，叫做，第一，它是属于“哕”，第二，叫“咳逆”，现在我们说，咳逆应该属于肺系的一个病证，“咳逆上气”，“咳逆倚息不得卧”，小青龙汤证，但是，他认为，这也属于这个范围，说是包括在“哕”里面，我们就提供参考，它出现了这样一个含混的称谓，所以，到明代以后，就把“呃逆”和“哕”，统称为“哕”，哕逆，我上次讲的小半夏汤治哕逆，就是说，在病名的问题上，在明代以后，把“呃逆”也叫做“哕”，而且分类成六种，叫寒呃、热呃、气呃、痰呃、郁呃，和虚呃，脾胃虚寒，仅仅是呃逆当中的一种类型，所以我说，为什么张仲景时代叫“哕”，就是因为他那时候这么认为的，属于病位在胃，而且是胃气上逆，多是胃寒所致，就是这样，所以，小半夏汤为什么能够治疗黄疸的变证？就是因为这个，讲清楚了。
下利，包括泄泻、痢疾，但是，对他（仲景）当时的认识，是泄、泻，这个xie，他都是有区别的，第一个“泄”，标志是大便的溏泄，时作时止，所以，有的时候，结肠炎有一类就是，结肠炎当然也分好几种，我现在说中医的，我们不说别的，就说溏泄的这一类，是属于这个“泄”，要说水样便，就属于这个“泻”，尤其有的时候，它可能是如水下注一样，那么，《病机十九条》里，还强调“暴注下迫，皆属于热”，那是其中一类，但是，水样泻，也可以称之为“洞泻”，都是用这个“泻”来表示的，所以，它基本上都是属于水谷不化，属于泻证范围，作为一般地来说，泄泻也有腹痛的情况，但是，它没有里急后重，一定是这样。泄泻，比方说，他因为便的次数多，肛门有不舒服的感觉，或者伴有肚子的疼痛，那是比较轻微的，或者说各种表现，但是，绝没有里急后重，而痢疾，它一定在初起的时候，里急后重为重，这个症非常地显著，是痢疾的标志，再就是脓血便，中医的名词叫“下利赤白”，对痢疾就不说了，关于分型的时候，我们结合具体的条文吧，关于这一篇的概念，我想就说到这。
病因病机的内容，（1）呕证的病因，偏重于水饮多，实热少，（2）吐证的病因，虚寒多，实热偏少，这就是根据它综合了，47条，23条来说呕、吐、哕的，它这是吐证里面的病因，①虚寒偏多，实热偏少，②就是肝胃不和，肝胃不和，它基本上是从积热上来分析，肝胃不和，由积热所致。（3）特别应该值得注意的，就是他提出了“胃反”的病名，我们对于条文，包括讲完以后，大家要知道它的特征，叫做“朝食暮吐，暮食朝吐”，而且主方，用大半夏汤，要知道大半夏汤怎么组成的，起什么治疗作用，胃反的病因病机，特指是虚寒和水饮所致，要不它怎么难治呢？比别的重了呢？它是把水饮和虚寒合在一起，病情就较单一的复杂了，时间关系，我就说到这，这是胃反的病因，简单来说胃反的病机，胃气不和所致，胃气不降，那当然它就得上逆了，朝食暮吐、暮食朝吐，存不下，和“水入即吐”，是怎么回事，这都得具体讲的时候解释。（4）溏泄的病因，多属脾虚，而且有的是脾肾俱虚，所以，它出现便溏不说，时间还久，恢复得慢。（5）水泻的话，要具体分析，这个“泻”，我说指洞泻的那一类，水样便，甚至如注，什么样好治啊？急性的好治，一般来说，多数属于实热或湿热，象急性胃肠炎，就是初起是实热为患，没得到恰当的治疗，它就会转化了，由实转虚了，这时候，饮食的习惯，包括形体消瘦等体征就明显了。所以，脾胃虚弱，再重的话，就该耗伤气阴了，这就是整个的病理转化过程，是一个必然趋势。泄泻，在方治上都有具体说明的。痢疾，十七篇也是讲的，初起多侧重于湿热，对湿热痢疾，有著名的方剂，白头翁汤，这是非常典型的，稍久的话，易转成脾胃虚弱了，脾胃虚弱之后，具体病位虽然是在肠，但是和肝血、和肺气失调，甚至于和脾肾功能紊乱都有关系，痢疾的内容就显得很复杂了，由于它涉及得比较广，所以，在第1条和第6条里，把《伤寒论》里面的内容重复进来，实际上，要强调呕吐还有治疗禁忌的问题，所以，要审因论治，比方说，不能“见呕止呕”等，都是在这个条文里面来体现的，但是，为了突出方证的治疗，辨证施治的规律。
我们现在按着呕、吐、哕，前23条的内容，给大家先综合它的辨证施治，一、看呕吐类的内容，首先是成因与脉证，这部分一个是第2条里面，讲了由饮邪导致的呕吐，我一念原文，大家就明白了，看看是不是已经学习过了，饮邪致呕，2条：
“先呕却渴者，此为欲解；先渴却呕者，为水停心下，此属饮家；呕家本渴，今反不渴者，以心下有支饮故也，此属支饮。”（三类）
正好是十二篇里面，属痰饮呕吐，我说这也可以简称为“饮呕”，为什么算狭义痰饮的范围里呢？因为上下两条都叫做水停心下，“心下有支饮”，作为“此属饮家”和“此属支饮”，都告诉你，就是水停心下以后，旧饮没去，新饮又生，这个时候拿什么来判断呢，就是看它（呕）和渴之间的关系，呕，如果能把饮邪驱除一些，就会减轻一些症状，我说呢，不在于渴和呕是辨证关键，辨证关键是“心下痞”的症状，脘腹胀满的症状，是不是能最终解决，那才能证明，饮邪是否尽除，但是，这两个条文，从《痰饮》篇的饮呕完全搬过来，实际上，他教给你的是，如何辨别痰饮到呕这种呕吐，和水饮所作的这种呕吐，怎么鉴别呢？可以拿渴与呕的先后顺序来鉴别，我认为，重点是要解决恶心、脘腹痞闷，胀满症状，这是最主要的，所以，方证上就不重复了，这种呕吐，有痰饮所作的，有口渴症、有心下痞证，用小半夏加茯苓汤，不重复了，这是一类。第二，就是虚寒的“胃反”，虚寒胃反，第3条原文，论虚寒胃反：
“问曰：病人脉数，数为热，当消谷引食，而反吐者，何也？师曰：以发其汗，令阳微膈气虚，脉乃数，数为客热，不能消谷，胃中虚冷故也。脉弦者，虚也，胃气无余，朝食暮吐，变为胃反。寒在于上，医反下之，今脉反弦，故名曰虚。”（三类）
这是通过脉象来分析胃反的病机，前面这段话，我觉得，在十五篇讲谷疸的时候，已经说过了，当然，那个是按照趺阳脉来分析的，至少来说，数脉为热，胃热的话，他（病人）应该表现什么特征呢？消谷善饥，也可以叫做消谷引食，因为胃热所致，吃得多，比方我们在讲十三篇，消渴病的时候，“中消”的特点，也叫做“热则消谷引食”，现在，他不是来强调吃得多的问题，而是要强调出现呕吐是为什么，我们来看，“发其汗，令阳微”，哪阳微了？胃阳，所以，误汗伤阳致胃中的虚冷，必然导致呕吐和，膈上胸中的宗气不足，宗气是什么？已经说过好几次了，胸中的宗气，要是现在出现了阳微，那么，“膈气虚，胃中虚冷”，所以，有虚阳浮越的虚热表现，这种脉象，叫做虚数无力的脉象，是虚热脉象，它叫做“客热”，这个“客热”是假热，和真热相对而言的，这是它原文的意思，不是真热，是假热，所以，脉象是表现为，虚热证之细数无力的脉，这是一段，由于病人脉数，医生诊错了，把这种假热看到真热，用苦寒泻下药了，苦寒泻下以后，更伤及胃阳，所以，它也有“土虚木贼”证，就是“肝木克脾土”的一种情况，脉表现为弦，因此，胃阳虚衰的话，直接影响腐熟水谷的功能，不能腐熟水谷了，就出现了朝食暮吐，他只是写了这一个方面，他现在说不能消谷了，胃中虚冷，而表现为“朝食暮吐，变为胃反”，所以，这个条文里面，简单讲了一下胃反病，是由胃阳衰微，不能腐熟水谷出现的朝食暮吐，这是一条，他这讲的是把假热，结果当作实热，用苦寒药误下导致的胃反病。
下面，我们再来看第5条，说胃反，第5条，它说：
“趺阳脉浮而涩，浮则为虚，涩则伤脾，脾伤则不磨，朝食暮吐，暮食朝吐，宿谷不化，名曰胃反。脉紧而涩，其病难治。”（二类）
等于给“胃反”下了个定义，什么叫“胃反”，就是，“朝食暮吐，暮食朝吐，宿谷不化”，这是症状的描述，怎么来的？用趺阳脉虚说明，是哪虚啊？刚才已经说了，上一条就告诉了，是胃阳的不足，这里就是，这个“浮脉”，一定是浮而无力的，才能是虚，虚，刚才说，指胃阳不足；涩，刚才讲涩脉，是瘀血的表现，在这里面这“涩”，一个得当作伤脾来讲，条文就这么告诉你的，“伤脾”，这脾是怎么伤的，刚才我说了，误治后它不能腐热水谷嘛，脾的动化，包括脾阳都跟着被伤，“不磨”，是脾阴的亏虚，两相结合，既有胃阳不足，又有脾阴的不足，这在治消化道疾病的时候很重要，应注意这辨证，我们往往一考虑脾阳虚，就知道温补，而没有考虑脾阴的不足，包括胃燥的问题，他提到“胃反”，它为什么复杂了呢？不仅有胃阳不足，还有脾阴的亏虚，两相结合以后呢？胃寒脾燥，“不磨”就意味着不能腐熟水谷，因此，它就以什么症状为特征了呢？“朝食暮吐，暮食朝吐”完谷不化，它叫做“宿谷不化”，“朝食暮吐，暮食朝吐”，说它呕吐证的严重性，和它所特有的特征，早晨吃进去，晚上吐出来，傍晚吃的，第二天早上又吐出来，“宿谷不化”，和我们讲的宿食、食积、经宿不化，可不是一个意思，那个宿食、经宿不化，用消导法，或者是根据病势，用吐法、下法能够解决，“胃反”不那么简单。这里强调“脉紧而涩，其病难治”，为什么脉紧而涩，又难治了呢？紧，阳虚而寒，和前面说的一样，强调胃寒的问题，阳虚而寒，紧啊，为寒，涩，再一次来强调，这涩是什么问题呢？津亏而燥，这两种情况若并列在一起，出现矛盾了，上面是胃寒，底下又津亏而燥了，你说，你若为了解决胃寒，你就得温阳，温补法，温补过了，津不更亏了吗？滋阴的话，偏甘寒的药物，对胃阳不足也不利，所以，治疗出现了矛盾，他用脉象来表示趺阳脉若紧而涩，是这样的一个病因病机，若胃寒，出现什么症啊？因胃阳不足所致，上边是吐，底下津亏而燥，又便秘，大便不通，你想润下，用偏于甘寒的药，对胃寒的呕吐不行，那么，你要用温补的药，或者是温降的药去止呕，又对阴亏的肠燥便秘不行，因此认为是难治，治疗大法怎么办？我就具体来说，初起的时候，应该温养脾胃，降逆止呕，你不能不给病人治啊，朝食暮吐、暮食朝吐，这病就够典型了不说，它也确实是影响他（病人）正常饮食，整个机体状态就迅速的恶化了，所以初期的时候，应温养脾胃，降逆止呕。后期的时候，应当补养胃气，兼以滋脾润燥，因此，说难治，难治我们也得治，怎么办呢？就是补养胃气，同时兼以滋脾润燥，大半夏汤能不能起到这作用？等到讲16条的时候，再给大家介绍。
现在，我想讲和现代医学沟通的问题，让大家了解一下，它相当于什么病？应该说既有良性的，也有恶性的，第一，比方良性的，出现幽门梗阻，幽门梗阻的问题，有的是因为幽门狭窄，有的是先天因素，有的是术后所致，也有的是别的病造成的，特别是神经性的好说，为功能性，幽门狭窄或者幽门痉挛，这是属于梗阻现象，比如属于功能性的，包括象神经性呕吐，还一类，就是胃镜检查的时候，发现他（病人）贲门痉挛，贲门痉挛的话，西医就称它为“贲门失弛缓症”，这就是在胃镜的检查下，才能够排除胃癌，看到的是贲门痉挛，也可以叫做“贲门失弛缓症”，这都是属于良性，而且特别符合我们讲大半夏汤证的，条文要求，属于功能性的改变，再一类，就是属于器质性的，不管是贲门癌，还是合并食道下段的食道癌，那就是早期，越发现得早，手术越好，而且是综合疗法，可以延缓生命，不会出现转移。再一类，就是我上次提到的，属于噎膈范围里的，象贲门癌、食道下段癌，甚至整个食道癌，往下，贲门癌这样的合病，是两种不同的情况，但是，都属于癌症，属于噎膈范围里的，如果要用中药治的话，可以用大半夏汤，配我们《金匮》里的，旋覆代赭汤、橘皮竹茹汤，可起到止呕降逆的作用，因为从病因病机分析以后，最终的病机是胃气上逆，你就得调和胃气，让它沉降才行，关于大半夏汤的组成，和它的药理研究，下次结合原文给大家分析。
好吧！下课。
