问曰。病有结胸。有脏结。其状何如。答曰。按之痛。寸脉浮。关脉沉。名曰结胸也。何谓脏结。答曰。
如结胸状。饮食如故。时时下利。寸脉浮。关脉小细沉紧。名曰脏结。舌上白苔滑者难治。
此设问以申结胸脏结之辨也。然深哉仲景之文。秘哉仲景之法。而难于推测者也。夫寸脉。气口脉也。
关脉。右关脉也。浮为阳。表脉也。沉为阴。里脉也。小细沉紧者。寒邪深入之脉也。何以知其为右寸关乎。
脉要精微论云。上附上。右外以候肺。内以候胸中故也。说见上文。邪自太阳之表。陷入上焦阳分。故寸脉浮也。
邪入胸膈。胃气不行。中焦隔绝。故关脉沉也。言热邪陷入心胸之间。按之而硬痛。寸脉浮而关脉沉者。名曰结胸也。如结胸状者。状如结胸而已。未必如结胸之按之而硬且痛也。若如结胸之硬痛。则邪气坚结。胃脘不通。
而饮食不能如故矣。王肯堂云。谓之如结胸状。则与结胸当有分别矣。成注云。二者皆心下硬痛。尚欠稳当。
如结胸状。饮食如故。是按之不痛耳。此可谓深得仲景之意者矣。其所以谓之脏结者。邪结于脏而非结于腑也。
所谓腑者。胃也。脏者。脾也。邪结于脾脏而不犯胃腑。故饮食如故也。但所结者。太阴脾土之一脏耳。非五脏皆结也。然则邪气何以结于脏乎。以脏结与结胸相似。虽有阴阳之分。但能食与下利不同耳。因外邪陷入。未结于胸而入于脾之大络。名曰大包者。其络出腋下。足少阳胆经之渊液穴下三寸是也。其脉若罗络之布于胸胁。邪气入之。故结于脾脏也。时时下利者何也。盖胃主纳而为水谷之海。故内经以肠胃为仓廪之本。若脾则主于散精而为胃行其津液者也。盖人之便泻以时。若有以节之者。以脾气能约束之耳。五营运大论云。地在太虚之中。大气举之也。盖岐伯以大地喻人身之脾土也。是以胃阳过强。则脾太约而大便不易出。如阳明篇所谓趺阳脉浮则胃气强。大便则难。其脾为约者是也。寒邪结脏。则脾不能摄而水谷不得藏。如五脏别论云。魄门亦为五脏使。水谷不得久藏是也。脉要精微论云。五脏者。中之守也。仓廪不藏者。是门户不要也。得守者生。失守者死。今寸脉浮而邪不结于胃。所以饮食如故。关脉小细沉紧。则寒邪结于脾而时时便泻也。其所以然者。气口主胃而关脉应脾也。脉证若此者。乃名脏结也。舌上白苔而滑者。胃中有寒也。凡胃中有热实。则舌苔黄黑枯燥。此则脾脏已为阴邪所结。必更见阳证。乃为易治。如三阴证中之手足温及热多厥少者。方为可治。今言舌苔白滑。则胃腑无阳。故曰难治。
脏结无阳证。不往来寒热。其人反静。舌上苔滑者。不可攻也。
此承上文。又以申明舌上白苔滑者难治之义也。言无论中风伤寒之邪。入阳经则为阳证。入阴经即为阴证。脏本属阴。邪陷入之。已成阴结。必兼有阳证者。则尚有热邪可攻。但邪既结于阴。则太阳与阳明证在所必无。庶几三阳之第三层。在躯壳之里层者。则少阳也。少阳与躯壳以内之脏腑。最为亲近。或尚有未尽陷入之邪。留于少阳。则当往来寒热矣。而又曰不往来寒热。是邪气全不在阳经。故无阳症也。然邪结于里。或有躁扰不宁。而其人反静。静则又属阴矣。其舌上所见之苔。则又滑而不燥。大凡六经见症。三阳邪热归胃。则有舌苔。其生也。自白而黄。自黄而黑。
至芒刺燥裂。种种各异凭之以验寒热虚实而温凉补泻之。真百无一失。若果能审察精当。心领神会。实万举万得。
所以舌苔从不误人。非若脉症之阴阳变幻。真假虚实之难测也。至若三阴受邪。舌苔甚少。即或有之。亦灰白湿滑而已。此云舌上苔滑。则胃气亦寒。纯是阴邪。必当温经复阳矣。若攻之必败。庸可攻乎。故云不可攻也。成氏旁引仲景湿证原文之丹田有热。胸中有寒解之。遂致后人因之而有丹田阴也。胸中阳也。热反在阴而寒反在阳之说。更后而又有仍其旧者曰。丹田。阴也。反有热。胸中。阳也。反有寒。是则其病不在表里而在上下。上下之邪。相悖而不相 入。议论若此。不知令后人作何参解。若何会悟耶。吁。我恐义理幽深。并注家亦未之或知也。
病胁下素有痞。连在脐旁。痛引少腹入阴筋者。此名脏结。死。
痞者。阴寒之积也。脐之中央。神阙也。神阙者。任脉穴也。脐旁之左右各半寸。肾经肓俞穴也。少腹。至阴之分也。会阴曲骨中极关元气海等穴。任脉之所自起也。自阴股入毛中。循阴器。抵少腹者。足厥阴之脉络也。横骨大赫四满中注等穴。足少阴之脉穴。挟任脉之两旁而行于少腹者也。阴筋者。足厥阴之络。引睾丸而结于茎者也。言病患胁下。
平素向有阴寒之痞积。连在脐旁腹三行之阴分。而又因伤寒脏结之证。其痛下引少腹。入厥阴而控引睾丸之阴筋者。此等脏结。以阴气过极。阳气竭绝。故曰死。
