卷七 便血

类别:子部 作者:清 · 叶天士 书名:临证指南医案

    郑 夏至后,湿热内蒸,肠风复来,议酸苦法。(湿热)

    川连 黄芩 乌梅肉 生白芍 广皮 厚朴 荆芥炭 菊花炭

    又驻车丸二钱。

    某 脉右数,形色苍黑,体质多热,复受长夏湿热内蒸,水谷气壅,血从便下,法以苦寒,佐以辛温,薄味经月,可冀病愈。

    茅术 川连 黄芩 厚朴 地榆 槐米

    程 年前痰饮哮喘,不得安卧,以辛温通阳劫饮而愈,知脾阳内弱,运动失职,水谷气蒸,饮邪由湿而成,湿属阴,久郁化热,热入络,血必自下,但体质仍属阳虚,凡肠红成方,每多苦寒,若脏连之类,于体未合,毋欲速也。

    生于术 茯苓 泽泻 地榆炭 桑叶 丹皮

    俞 阳虚,肠红洞泻,议劫胃水。(阳虚寒湿)

    理中换生茅术生厚朴附子炭炮姜。

    程(十七) 脉沉粪后下血,少年淳朴得此,乃食物不和,肠络空隙所渗,与升降法。

    茅术 厚朴 广皮 炮姜 炙草 升麻 柴胡 地榆

    又 脉缓濡弱,阳气不足,过饮湿胜,大便溏滑,似乎不禁,便后血色红紫,兼有成块而下,论理是少阴肾脏失司固摄,而阳明胃脉,但开无合矣,从来治腑,以通为补,与治脏补法迥异,先拟暖胃通阳一法。

    生茅术 人参 茯苓 新会皮 厚朴 炮附子 炮姜炭 地榆炭

    程(三一) 食入不化,饮酒厚味即泻,而肠血未已,盖阳微健运失职,酒食气蒸,湿聚阳郁,脾伤清阳日陷矣,议用东垣升阳法。(湿遏脾阳)

    人参 茅术 广皮 炙草 生益智 防风 炒升麻

    某 阳虚体质,食入不化,饮酒厚味即泻,而肠血未止,盖阳微健运失职,酒食气蒸湿聚,脾阳清阳日陷矣,当从谦甫先生法。(中虚湿下陷)

    人参(二钱半) 干姜(二钱半煨) 附子(三钱) 茅术(五钱) 升麻(三钱) 白术(二钱半) 厚朴(二钱半) 茯神(二钱半) 广皮(二钱半) 炙草(二钱半) 归身(一钱半) 白芍(一钱半) 葛根(二钱半) 益智(一钱半) 地榆(三钱半) 神曲(一钱半)

    上药各制,姜枣汤丸。

    温 湿胜中虚,便红。

    焦术 炒当归 炒白芍 炙草 防风根 煨葛根 干荷叶

    刘(六一) 郁怒,肠红复来,木火乘腑络,腹中微痛,议与和阴。(郁怒木火犯土)

    冬桑叶 丹皮 生白芍 黑山栀 广皮 干荷叶边 生谷芽

    张 二年前冲气入脘,有形痛呕,粪前后有血,此属厥阳扰络,风动内烁,头巅皆眩痛,每日用龙荟丸。

    叶 嗔怒动肝,络血乃下,按之痛减为虚,夫肝木上升,必犯胃口,遂胀欲呕,清阳下陷,门户失藏,致里急便血,参术炮姜,辛甘温暖,乃太阴脾药,焉能和及肝胃,丹溪云,上升之气,自肝而出,自觉冷者,非真冷也,驻车丸二钱。

    程(四六) 少阳络病,必犯太阴,脾阳衰微,中焦痞结,色痿如瘁,便后有血,论脾乃柔脏,非刚不能苏阳,然郁勃致病,温燥难投,议补土泄木方法。

    人参 当归 枳实汁 炒半夏 桑叶 丹皮

    参归,养脾之营,枳半通阳明之滞,桑丹泄少阳之郁。

    某 凡有痔疾,最多下血,今因嗔怒,先腹满,随泻血,向来粪前,近日便后,是风木郁于土中,气滞为膨,气走为泻,议理中阳,泄木佐之。(木郁土中)

    人参 附子 炮姜 茅术 厚朴 地榆 升麻(醋炒) 柴胡(醋炒)

    某 便红脉数。(大肠血热)

    生地(三钱) 银花(三钱) 黄芩(一钱) 白芍(一钱半) 槐花(一钱)

    程(二三) 脉数,能食肠红,阴自下泄,肠腑热炽所致,非温补之症。

    细生地 丹参 黄柏 黑稆豆皮 地榆炭 柿饼灰 槐花 金石斛

    某(三七) 内热,肠红发痔,当清阴分之热。

    生地 炒丹皮 酒炒黄芩 炒黑槐花 柿饼灰 玄参 银花 黑山栀

    汪 嗽血已止,粪中见红,中焦之热下移,肠胃属腑,止血亦属易事,花甲以外年岁,热移入下,到底下元衰矣。

    细生地 川石斛 柿饼灰 天冬

    赵(三六) 劳倦,便后血。

    炒黑樗根皮(一两) 炒黑地榆(三钱) 炒黑丹皮(一钱) 五加皮(三钱) 炒焦银花(一钱半) 苍术(一钱) 茯苓(二钱) 炒泽泻(一钱)

    钱(十八) 阴虚内热,肠红不止。

    炒黑樗根皮(一两) 炒生地(三钱) 炒银花(一钱半) 炒黑地榆(二钱) 归身(一钱半) 生白芍(一钱半) 炒丹皮(一钱) 茯苓(一钱半)

    蔡(三八) 脉濡小,食少气衰,春季便血,大便时结时溏,思春夏阳升,阴弱少摄,东垣益气之属升阳,恐阴液更损,议以甘酸固涩,阖阳明为法。(阳明不阖)

    人参 炒粳米 禹粮石 赤石脂 木瓜 炒乌梅

    某 能食,肠血,脉细色痿,肛痔下坠,议酸苦熄风坚阴。

    萸肉炭 五味炭 黄柏炭 地榆炭 禹粮石 赤石脂

    吴(二八) 中满过于消克,便血,食入易滞,是脾胃病,血统于脾,脾健自能统摄,归脾汤嫌其守,疏腑养脏相宜。(脾胃气滞)

    九蒸白术 南山楂 茯苓 广皮 谷芽 麦芽

    姜枣汤法

    某(二三) 便血如注,面黄,脉小,已经三载,当益胃法。(脾胃阳虚)

    人参(一钱) 焦术(三钱) 茯苓(三钱) 炙草(五分) 木瓜(一钱) 炮姜(五分)

    李(三十) 上年夏季,络伤下血,是操持损营,治在心脾。(心脾营损)

    归脾饴糖丸。

    朱 入暮腹痛鸣响,睾丸久已偏坠,春正下血经月,颜色鲜明,此痛决非伤瘀积聚,乃营损寒乘,木来侮土,致十四载之缠绵,调营培土,以甘泄木,散郁宜辛,节口戒欲,百天可效。

    人参 炒当归 炒白芍 肉桂 炮姜 茯苓 炙草 南枣

    又 细推病情,不但营气不振,而清阳亦伤,洞泄不已,而辛润宜减,甘温宜加,从桂枝加桂汤立法。

    人参 桂枝 茯苓 生白芍 炙草 肉桂 煨姜 南枣

    又 仍议理营。

    人参 于术 茯苓 炮姜 桂心 白芍 真武丸(二钱)

    某(十八) 便后下血,此远血也。(脾不统血)

    焦术(一钱半) 炒白芍(一钱半) 炮姜(一钱) 炙草(五分) 木瓜(一钱) 炒荷叶边(二钱)

    方 脉小左数,便实下血,乃肝络热腾,血不自宁,医投参芪归桂甘辛温暖,昧于相火寄藏肝胆,火焰风翔,上蒙清空,鼻塞头晕,呛咳不已,一误再误,遗患中厥,夫下虚则上实,阴伤阳浮冒,乃一定至理。(血去阴伤虚阳上冒)

    连翘心 竹叶心 鲜生地 玄参 丹皮 川斛

    又 下血阴伤走泄,虚阳上升,头目清窍,参芪术桂辛甘助上,致鼻塞耳聋,用清上五六日,右脉已小,左仍细数,乃阴亏本象,下愈虚则上愈实,议以滋水制火之方。

    生地 玄参 天冬 川斛 茯神 炒牛膝

    又 脉左数,耳聋胁痛,木失水涵养,以致上泛用补阴丸。

    补阴丸五钱,又虎潜丸羊肉胶丸。

    某 肠红粘滞,四年不痊,阴气致伤,肛坠刺痛,大便不爽,药难骤功,当以润剂通腑。(阴虚血涩)

    生地 豆皮 楂肉 麻仁 冬葵子 归须

    姚 劳伤下血,络脉空乏为痛,营卫不主循序流行,而为偏寒偏热,诊脉右空大,左小促,通补阳明,使开合有序。(劳伤营卫)

    归芪建中汤。

    唐(四七) 内经以阴络伤,则血内溢,盖烧酒气雄,扰动脏络聚血之所,虽得小愈,而神采爪甲不荣,犹是血脱之色,肛坠便甚,治在脾肾,以脾为摄血之司,肾主摄纳之柄故也。(脾肾虚)

    晚归脾去木香,早六味去丹、泽,加五味、芡实、莲肉、阿胶丸。

    沈(五五) 酒湿污血,皆脾肾柔腻主病,当与刚药,黑地黄丸,凡脾肾为柔脏,可受刚药,心肝为刚脏,可受柔药,不可不知,谦甫治此症,立法以平胃散作主,加桂附干姜归芍,重加炒地榆以收下湿,用之神效,即此意也。

    吴(四二) 腹痛下血,食荸荠豆浆而愈,乃泄肺导湿之药,既愈以来,复有筋骨痿软,寒热,夜卧口干,乃湿去气泄,阳明脉乏,不主用事,营卫失度,津液不升之象,天真丸主之,去人参。

    支(五六) 痔血久下,肌肉痿黄,乃血脱气馁,渐加喘促浮肿,再延腹胀,便不可为,此症脏阴有寒,腑阳有热,详于金匮谷疸篇中,极难调治。

    人参 焦术 茯苓 炒菟丝子 广皮 生益智 木瓜

    杨(四八) 中年形劳气馁,阴中之阳不足,且便血已多,以温养固下,男子有年,下先虚也。(肾阳虚)

    人参 茯苓 归身 淡苁蓉 补骨脂 巴戟 炒远志

    生精羊肉熬膏丸,服五钱。

    田(三八) 久矣晨泄腹痛,近日有红积,此属肾虚。

    补骨脂 大茴香 五味 茯苓 生菟丝

    陈(三七) 脉左虚涩,右缓大,尾闾痛连脊骨,便后有血,自觉惶惶欲晕,兼之纳谷最少,明是中下交损,八脉全亏,早进青囊斑龙丸,峻补玉堂关元,暮服归脾膏,涵养营阴,守之经年,形体自固。

    鹿茸(生切薄另研) 鹿角霜(另研) 鹿角胶(盐汤化) 柏子仁(去油烘干) 熟地(九蒸) 韭子 (盐水浸炒) 菟丝子(另磨) 赤白茯苓(蒸) 补骨脂(胡桃肉捣烂蒸一日揩净炒香)

    上溶膏炼蜜为丸,每服五钱,淡盐汤送。

    鹿茸壮督脉之阳,鹿霜通督脉之气,鹿胶补肾脉之血,骨脂独入命门,以收散越阳气,柏子凉心以益肾,熟地味厚以填肾,韭子菟丝就少阴以升气固精,重用茯苓淡渗,本草以阳明本药,能引诸药,入于至阴之界耳,不用萸味之酸,以酸能柔阴,且不能入脉耳。

    胡(十八) 上下失血,先泻血,后便泻,逾月,阴伤液耗,胃纳颇安,且无操家之劳,安养闲坐百日,所谓静则阴充。(肾阴虚)

    熟地 萸肉 茯神 山药 五味 龙骨

    汪 肾虚,当春阳升动咳嗽,嗽止声音未震,粪有血,阴难充复,不肯上承,用阴药固摄。

    熟地 白芍 茯神 黑稆豆皮 炒焦乌梅肉

    陈(三十) 肾阴虚络中热,肝风动,肠红三载不已,左胁及腹不爽,少阳亦逆,多以补中调摄,故未见奏功,姑用疏补,为益脏通腑。

    熟地炭 炒当归 炒楂肉 炒地榆 炒丹皮 冬桑叶

    又 益阴泄阳,四剂血止,但腰酸脘中痹,咽燥喜凉饮,肛热若火烙,阳不和平,仍是阴精失涵,用虎潜法。

    熟地炭 白芍 当归 地榆炭 龟胶 知母 黄柏

    猪脊髓丸。

    某 沫血鲜红凝块紫黑,阴络伤损,治在下焦,况少腹疝瘕,肝肾见症,前此精浊日久,亦令阴伤于下。

    人参 茯神 熟地炭 炒黑杞子 五味 炒地榆 生杜仲

    又 左脉小数坚,肛坠胀。

    人参 茯神 湖莲肉 芡实 熟地炭 五味

    陈(氏) 脉小,泻血有二十年,经云,阴络伤,血内溢,自病起十六载,不得孕育,述心中痛坠,血下不论粪前粪后,问脊椎腰尻酸楚,而经水仍至,跗膝常冷,而骨髓热灼,由阴液损伤,伤及阳不固密,阅频年服药,归芪杂入凉肝,焉是遵古治病,议从奇经升固一法。(奇脉伤)

    鹿茸 鹿角霜 枸杞子 归身 紫石英 沙苑 生杜仲 炒大茴 补骨脂 禹余粮石

    蒸饼浆丸。

    张(三九) 劳力见血,胸背胁肋诸脉络牵掣不和,治在营络。(劳力伤络)

    人参 归身 白芍 茯苓 炙草 肉桂

    计(五三) 瘀血必结在络,络反肠胃而后乃下,此一定之理,平昔劳形奔弛,寒暄饥饱致伤,苟能安逸身心,瘀不复聚,不然年余再瘀,不治。(血瘀在络)

    旋覆花 新绛 青葱 桃仁 当归须 柏子仁

    宋(氏) 当年肠红,继衄血喉痛,已见阳气乘络,络为气乘,渐若怀孕者,然气攻则动如梭,与胎动迥异,倘加劳怒,必有污浊暴下,推理当如是观。

    柏子仁 泽兰 卷柏 黑大豆皮 茯苓 大腹皮

    便血一症,古有肠风脏毒脉痔之分,其见不外乎风淫肠胃,湿热伤脾二义,不若内经谓阴络受伤,及结阴之旨为精切,仲景之先便后血,先血后便之文,尤简括也,阴络即脏腑隶下之络,结阴是阴不随阳之征,以先后分别其血之远近,就远近可决其脏腑之性情,庶不致气失统摄,血无所归,如漏卮不已耳,肺病致燥涩,宜润宜降,如桑麻丸,及天冬地黄银花柿饼之类是也,心病则火燃血沸,宜清宜化,如竹叶地黄汤及补心丹之类是也,脾病必湿滑,宜燥宜升,如茅术理中汤,及东垣益气汤之类是也,肝病有风阳痛迫,宜柔宜泄,如驻车丸,及甘酸和缓之剂是也,肾病见形消腰折,宜补宜填,如虎潜丸及理阴煎之类是也,至胆经为枢机,逆则木火煽营,有桑叶山栀柏子丹皮之清养,大肠为燥腑,每多湿热风淫,如辛凉苦燥之治,胃为水谷之海,多气多血之乡,脏病腑病,无不兼之,宜补宜和,应寒应热,难以拘执而言,若努力损伤者,通补为主,膏粱蕴积者,清疏为宜,痔疮则滋燥兼投,中毒须知寒热,余如黑地黄丸,以治脾湿肾燥,天真丸,以大补真气真精,平胃地榆之升降脾胃,归脾之守补心脾,斑龙以温煦奇督,建中之复生阳,枳术之疏补中土,禹粮赤脂以堵截阳明,用五仁汤复从前之肠液养营法善病后之元虚,此皆先生祖古方而运以匠心,为后学之津梁也。(邵新甫)

    徐评 以上诸案,肠红痔血,俱不能分别,人参姜桂一概乱投,此老与此症竟茫然无知,误人不少,案中不但痔血一症,混入肠红,即知其为痔血矣,而痔血之方又不中病,盖另有治法,不得与肠红方等也,便血肠中必有受之处,褚氏所谓肠有窍便血杀人是也,当知填窍之法,今惟知用人参姜附及五味等燥热收敛之药,助其肠中之火,而于脱血之后,更劫其阴,苟非纯虚,是益其疾矣。


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