祛寒之剂第十 真武汤

类别:子部 作者:清·汪昂 书名:医方集解

    (仲景)治少阴伤寒,腹痛,小便不利,四肢沉重疼痛,自下利者,此为有水气。或咳或呕,或小便利(伤寒脉沉细,欲吐不吐,心烦,但欲寐,五六日利而渴者,为少阴证。凡人寤则气行于阳周扬水,湿筋惕肉,振振欲擗地,气虚恶寒(汗出过多则心悸,汗为心液,汗去心虚,如鱼失水则跃也;水停心下亦心悸,心属火,火畏水,故悸也。虚阳内动,故头眩;汗多则液少,不能荣养筋肉,故筋惕惕而跳,肉而动也;振振欲擗地者,亡阳无奈,欲擗地而入也。程郊倩曰∶汗多亡阳,夫人知之,然有卫外之阳,为周身营卫之主,此阳虚遂有汗漏不止,恶寒身痛之证;有膻中之阳,为上焦心肺之主,此阳虚遂有叉手冒心及奔豚之证;有肾中之阳,为下焦真元之主,此阳虚遂有发热眩悸、振擗地之证;有胃中之阳,为中焦水谷生化之主,此阳虚遂有腹胀满、胃不和而成心下痞之证。救误者须观脉证,知犯何逆,以法治之。肾之真阳盛,则水皆内附,而与肾气同其收藏矣;肾之阳虚,不能制水,则泛滥为病,故上凌心而成眩附子(一枚。炮)白术(二两。炒)茯苓白芍(炒)生姜(三两。)水寒相搏,咳者,加五味子、细辛、干姜(五味敛肺气,细辛、干姜散水寒);小便利,去茯苓(茯苓渗水);下利,去芍药,加干姜(芍药酸寒,干姜辛热);呕,去附子,加生姜一倍(附子补气,生姜散逆)。

    此足少阴药也。茯苓、白术补土利水,能伐肾邪而疗心悸;生姜、附子回阳益卫,能壮真火而逐虚寒;芍药酸收,能敛阴和营而止腹痛(补阳必兼和阴,不欲偏胜。经曰∶寒淫所胜,治以辛热;湿淫所胜,佐以酸平)。真武,北方之神,一龟一蛇,司水火者也,肾命象之。此方济火而利水,故以名焉(程郊倩曰∶水气惟太阳与少阴有之,以二经同司夫水也。

    然太阳从表得之,肤腠不宣,水气为玄府所遏,故以小青龙发之;少阴由下焦有寒,不能制服本水,客邪得深入而动其本气,缘肾阳衰而提防不及也,故用真武汤温中镇水,收摄其阴气。按∶青龙主太阳表水,十枣主太阳里水,真武主少阴里水。喻嘉言曰∶阳明少阳绝无用附子法,惟太阳经有不得不用之证。盖太阳膀胱为肾之腑,肾中阳虚阴盛,势必传出于腑,以故才见脉微恶寒、漏汗恶风、心悸头眩、筋惕肉躁扰等证,纵有传经热邪,不得不用姜附以消阴回本方去生姜,加人参二两,名附子汤(仲景)∶治少阴病身体痛、手足寒、骨节痛、脉沉者(肾主骨,寒淫则痛。此一身骨节尽痛,乃阳虚阴盛而生内寒所致,非外感也;若以外感之痛治之则杀人矣。故用参附助阳而胜肾寒,加芍药敛阴以为阳之附也);及少阴病得之一二日,口中和,背恶寒者(背为胸中之府,诸阳受气于胸中,转行于背,背为阳,腹为阴,阳气不足,阴寒内盛,则背为之恶寒。若风寒在表而恶寒,则一身尽寒矣。昂按∶背为太阳部分,然少阴肾脉亦贯脊,与太阳相表里。又背居北方,与肾同位,故寒伤少阴而背恶寒,亦其义也。又有阴气不足,阳气乘虚内陷,阴中表阳新虚,背微恶寒者,经所谓伤寒无大热,口渴心烦,背微恶寒是也,白虎加人参汤主之。一为阴气内盛,一为阳气内陷,何以明之,盖阴寒为病,内无燥热,则口中和;阳气内陷,则销烁津液,口燥舌干而渴也。欲辨阳明寒热之不同,当以口中燥润详之。一法看小便之清赤∶清者为寒,赤者为热也)。


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