古今图书集成医部全录卷二十一
●痿论篇第四十四
【 马蒔曰:内详五臟之痿,必始於肺,其本臟自有所合,其成痿各有其由,其验之有色有证,其治之有法有穴,故名篇。】
黄帝问曰:五臟使人痿,何也?岐伯对曰:肺主身之皮毛,心主身之血脉,肝主身之筋膜,脾主身之肌肉,肾主身之骨髓。故肺热叶焦,则皮毛虚弱急薄,著则生痿躃也。心气热则下脉厥而上,上则下脉虚,虚则生脉痿,枢折挈,脛纵,而不任地也。肝气热则胆泄口苦,筋膜乾,筋膜乾则筋急而挛,发為筋痿。脾气热则胃乾而渴,肌肉不仁,发為肉痿。肾气热则腰脊不举,骨枯而髓减,发為骨痿。 【 躃,音碧。】
【 王冰曰:痿谓痿弱无力以运动。膜者,人皮下肉上筋膜也。脾主肌肉,肾主骨髓,所主不同,痿生亦各归其所主。躄谓挛躄,足不得伸以行也。肺热则肾受热气故尔。心热盛则火独光,火独光则内炎上。肾之脉常下行,今火盛而上炎用事,故肾脉亦随火炎烁而逆上行也。阴气厥逆,火复内燔,阴上隔阳,下不守位,心气通脉,故生脉痿。肾气主足,故膝腕枢纽如折去而不相提挈,脛筋纵缓而不能任用於地也。胆约肝叶而汁味至苦,故肝热则胆液渗泄,胆病则口苦。今胆渗泄,故口苦也。肝主筋膜,故热则筋膜乾而挛急,发為筋痿也。脾与胃以膜相连,脾气热则胃液渗泄,故乾而且渴。脾主肌肉,今热薄於内,故肌肉不仁而发為肉痿也。腰為肾腑,又肾脉上股内贯脊属肾,故肾气热则腰脊不举也。肾主骨髓,故热则骨枯而髓减,发為骨痿。】
【 马蒔曰:此言五臟各有所合,故五臟热则其所合者,有皮毛焦而為痿躄,有脉痿,有筋痿,有肉痿,有骨痿也。正以五臟皆有合,肺主身之皮毛,心主身之血脉,肝主身之筋膜,脾主身之肌肉,肾主身之骨髓,然五臟之痿皆始於肺,而后四臟之痿所由成。试以肺痿言之:肺痿者,皮毛痿也,肺本属金,肺气热為火来乘金,故肺叶皆焦,凡皮毛皆虚弱急薄矣。夫肺為母,肾為子,肾受热气,著而不去,则足挛而不得伸,致成痿躄之证矣。又以心痿言之:心痿者,脉痿也,正以心气热则火独炎上,凡在下之脉,皆厥逆而上,上则下脉虚,下脉虚则生脉痿,脉痿者,膝腕為枢,如折脱而不相提挈,足脛纵缓而不能任於地也。又以肝痿言之:肝痿者,筋痿也,正以肝气热,则胆在肝之短叶间者,其汁泄而口苦,筋膜為火蒸而乾燥,筋膜乾燥则拘急而挛,故发而為筋痿也。又以脾痿言之:脾痿者,肉痿也,脾与胃以膜相连,脾气热故胃乾而渴,脾主肌肉,今热薄於内,则肌肉不仁,不仁者不知痛痒,故发而為肉痿也。又以肾痿言之:肾痿者,骨痿也,腰為肾府,肾气热故腰脊不举,肾主骨,则骨枯而髓减,发而為骨痿也。夫凡曰痿者,皆有痿躄之义,而唯肺痿名曰痿躄,其餘脉筋肉骨,皆成此痿,亦不免於痿躄,则知痿躄為病之同肺气為病之本矣。下文首节,乃详言之。】
【 张志聪曰:痿者,四肢无力委弱,举动不能,若委弃不用之状。夫五臟各有所合,痹从外而合病於内,外所因也。痿从内而合病於外,内所因也。夫形身之所以能举止动静著,由臟气之句养於筋脉骨肉也。是以臟病於内,则形痿於外矣。肺属金,肺热则金燥而叶焦矣。肺主皮毛,肺热,叶焦则皮毛虚薄矣。夫食饮入胃,其精液乃传之肺,肺朝百脉,输精於皮毛,毛脉合精行气於臟腑,是五臟所生之精神气血,所主之皮肉筋骨,皆由肺臟输布之精液以资养,皮肤薄著,则精液不能转输,是以五臟皆热而生痿躄矣。《灵枢经》云:皮肤薄著,毛腠夭焦。著者皮毛燥著而无生转之气,故曰,著则生痿躄也。心為火臟,心气热则气惟上炎,心主脉,故脉气亦厥而上矣。上则身半以下之脉虚,而成脉痿也。夫经脉者,所以行气血而营阴阳,儒筋骨以利关节,故经脉虚则枢折於下矣。枢折即骨繇而不安於地,骨繇者,节缓而不收,故筋骨县挈不收,足脛缓纵而不能任地也。胆者中精之腑,其应在筋,是周身之筋膜,由胆臟之精汁以荣养,胆附於肝,肝气热则胆痿泄而口苦矣。胆汁泄,则筋膜无以荣养而乾燥矣。筋膜乾,则挛急而发為筋痿也。阳明燥金主气,从中见太阴之湿化,是以脾气热则胃乾而渴矣。脾胃之气,并主肌肉,阳明津液不生,太阴之气不至,故肌肉不仁而发為肉痿也。肾主藏精,肾气热则精液燥竭矣。腰者肾之腑,故腰脊不能伸举,肾生骨髓,在体為骨,肾气热而精液竭,则髓减骨枯,而发為骨痿也。】
帝曰:何以得之?岐伯曰:肺者,臟之长也,為心之盖也。有所失亡,所求不得,则发肺鸣,鸣则肺热叶焦。故曰,五臟因肺热叶焦,发為痿躃,此之谓也。悲哀太甚则胞络绝,胞络绝则阳气内动,发则心下崩,数嫂血也。故本病曰:大经空虚,发為肌痹,传為脉痿。思想无穷,所愿不得,意淫於外,入房太甚,宗筋弛纵,发為筋痿及為白淫。故《下经》曰,筋痿者生於肝,使内也。有渐於湿,以水為事,若有所留,居处相湿,肌肉儒渍,痹而不仁,发為肉痿。故《下经》曰,肉痿者得之湿地也。有所远行劳倦,逢大热而渴,渴则阳气内伐,内伐则热舍於肾。肾者水臟也,今水不胜火,则骨枯而髓虚,故足不任身,发為骨痿。故《下经》曰,骨痿者,生於大热也。 【 长,上声。音尖。】
【 王冰曰:肺位高而布叶於胷中,故為五臟之长,心之盖也。有所失亡,所求不得,则志苦不畅而气鬱,肺臟气鬱不利,故喘息有声而肺热叶焦也。肺者所以行荣卫,治阴阳,故引曰,五臟因肺热而发為痿躃也,悲则心系急,肺布叶举,而上焦不通,荣卫不散,热气在中,故胞络绝而阳气内鼓动,发则心下崩,数嫂血也。心下崩,谓心胞内崩而下血也。本病,古经论篇名。大经,谓大经脉也。以心崩嫂血,故大经空虚,脉空则热内薄,卫气盛,荣气微,故发為肌痹也。先见肌痹,后渐脉痿,故曰传為脉痿也。思想所愿,為祈欲也。施泻劳损,故為筋痿及白淫也。白淫,谓白物淫衍如精之状,男子因嫂而下,女子阴器中绵绵而下也。《下经》,上古之经名。使内,谓劳役阴力,费竭精气也。业惟近湿,居处泽下,皆以水為事也。平居久而易忽,感之者尤甚矣。内属於脾,脾气恶湿,湿著於内则卫气不荣,故肉為痿也。肉痿得之湿地者,阴阳应象大论曰:地之湿气,感则害皮肉筋脉,此之谓害肉也。阳气内伐,谓伐腹中之阴气也。水不胜火,以热舍於肾中也。肾性恶燥,热反居下,热薄骨乾,故骨痿无力也。】
【 马蒔曰:此承上文而言肺痿為诸痿之由,又详诸痿之所以成也。上文所重在合,故揭皮脉肉筋骨為五臟之痿,此节所重在诸痿之由,故较上节為更详也。言肺痿之所以得者,以肺為五臟之长,為心之盖,其病始於有所失亡,所求不得,则鬱火炎极,发為肺鸣,金得火而有声也,时则肺热叶焦,发為痿躃。然五臟之痿,皆成痿躃,实由於肺热叶焦而始。古语有之,特以皮毛之痿為肺经本臟之痿耳。又脉痿之所以得者,奇病论云:胞脉者繫於肾。评热论云:胞脉者属心,而络於胞中。盖妇人有胞络宫乃受胎之所,惟胞络繫於肾而属於心,故悲哀太甚,则心系必急,胞之络脉阻绝,卫气不得外出。而动干其内,所以心主血脉者,从下崩溃,数嫂其血。故本病篇云:血脱过多,大经空虚,发為肌痹,传為脉痿者此也。又筋痿之所以得者,肝主身之筋膜,思想既已无穷,所愿又不得遂,其意久淫於外,或至入房太甚,宗筋弛纵,发為筋痿及為白淫,故《下经》曰,筋痿者生於肝,使内也。盖肝主筋,其使内之际,肾主闭藏,肝主疏泄,二臟相须為用,故筋弛而成筋痿者如此。又肉痿之所以得者,此人有渐於湿,业惟事水,湿有所留,其居处又湿,肌肉儒渍,痺而不仁,发為肉痿,彼《下经》言肉痿得之湿地者,此也。又骨痿之所以得者,有所远行劳倦,时逢大热而发為渴,渴则卫气内伐其阴气,阴气被伐,热舍於肾,肾為水臟,不胜其火,则骨枯髓虚,故足不任身,发為骨痿,彼《下经》言骨痿生於大热者,此也。】
【 张志聪曰:此申明五臟之热而成痿者,由肺热叶焦之所致也。臟真高於肺,朝百脉而行气於臟腑,故為臟之长。肺属乾金而主天,居心主之上,而為心之华盖。有所失亡,所求不得,则心志靡寧而火气炎上,肺乃心之盖,金受火刑,即发喘呜,而肺热叶焦矣。肺热叶焦则津液无从输布,而五臟皆热矣。故曰,五臟因肺热叶焦而成痿躄者,此之谓也。躄者,足痿而不能任地,故曰,谓《下经》本病篇有此语也。复论心肝脾肾,各有所因而自成痿躄也。胞络者胞之大络,即衝脉也。衝脉起於胞中,為十二经脉之海,心主血脉,是以胞络绝则心气虚而内动矣。阳气,心气也,心為阳中之太阳,故曰阳气。夫水之精為志,火之精為神,悲哀太甚,则神志俱伤,而上下之气不交矣。是以胞络绝而阳气内动,心气动则心下崩而数嫂血矣。本病,即本经第七十三篇之本病论。大经,胞之大络也。胞乃血室中焦之汁,奉心化赤,流溢於中,从衝脉而上循背里者,贯於脉中,循腹右上行者,至胷中而散於脉外,充肤热肉,生毫毛,是胞络之血,半行於脉中,半行於皮腠,脉外之血少则為肌痹,脉内之血少则為脉痿,是嫂崩之血,从大经而下,先伤皮肤气分之血,而复及於经脉之中,故曰,大经空虚,发為肌痹,传為脉痿。按皮肤之血,卧则归肝。五臟生成篇曰:人卧,血归於肝。正此血也。故卧出而风吹之,血凝於肤者為痹。再按男子络唇口而生髭鬚,女子月事以时下者,肝经衝脉之血也,是以崩嫂或大吐衂而不致於死。若心主脉中之血,一息不运则机缄穷,一毫不续则穹壤判矣。至若肝气自伤而发為筋痿,则何如也?肝者将军之官,谋虑出焉。思想无穷,所愿不得,则肝气伤矣。前阴者,宗筋之所聚,足厥阴之脉,循阴股入毛中,过阴器,意淫於外,则欲火内动,入房太甚,则宗筋纵弛,是以发為阴痿及為白淫。白淫者,欲火盛而淫精自出也。《下经》即以下七十三篇之本病论,今遗亡矣。言本篇所论筋痿者,又生於所愿不遂而伤肝,兼之使内入房之太甚也。有渐於湿者,清湿地气之中於下也。以水為事者,好饮水浆湿浊之留於中也。若有湿浊之所留,而居处又兼卑下,外内皆湿,以致肌肉儒渍,痹而不仁,发為肉痿也。远行劳倦则伤肾,逢大热则暑暍伤阴,渴则阴液内竭,是以阳热之气,内伐其阴,而热舍於肾矣。肾者水臟,水盛则能制火,今阳盛阴消,水不胜火,以致骨枯髓虚,足不任用於身,而发為骨痿也。】
帝曰:何以别之?岐伯曰:肺热者,色白而毛败;心热者,色赤而络脉溢;肝热者,色苍而爪枯;脾热者,色黄而肉蠕动;肾热者,色黑而齿槁。 【 蠕,輭平声。】
【 王冰曰:各求臟色及所主养而命之,则其应也。】
【 马蒔曰:此言别五臟之痿,当验五色五合之证。】
【 张志聪曰:痿病之因,皆缘五臟热而精液竭,不能荣养於筋脉骨肉,是以有因肺热叶焦,致五臟热而成痿者,有因悲思内伤,劳倦外熬,致精血竭而臟气热者,皆当诊之於形色也。爪者筋之虑,齿者骨之餘。】
帝曰:如夫子言可矣。论言治痿者,独取阳明何也?岐伯曰:阳明者,五臟六腑之海,主润宗筋,宗筋主束骨而利机关也。衝脉者,经脉之海也,主渗灌谿谷,与阳明合於宗筋。阴阳总宗筋之会,会於气街而阳明為之长,皆属於带脉而络於督脉,故阳明虚则宗筋纵,带脉不引,故足痿不用也。
【 王冰曰:宗筋,谓阴毛中横骨上下之竖筋也,上络胷腹,下贯髖尻,又经於背腹上头项,故云宗筋主束骨而利机关也。然腰者身之大关节,所以司屈伸,故曰机关。横骨上下脐两旁竖筋,正宗筋也。衝脉循腹侠脐旁,各同身寸之五分而上,阳明脉亦侠脐旁各同身寸之一寸五分而上,宗筋脉於中,故云与阳明合於宗筋也。以為十二经海,故主渗灌谿谷。宗筋脉会会於横骨之中,从上而下,故云阴阳总宗筋之会也。宗筋侠脐下合於横骨,阳明辅其外,衝脉居其中,故云会之气街而阳明為之长也。气街则阴毛两脉动处带脉者,起於季胁,回身一周,而络於督脉。督脉者,起於关元,上下循腹,故云皆属於带脉而络於督脉也。督脉任脉衝脉,三脉者同起而异行,故经文或参差而引之,阳明虚则宗筋纵缓,带脉不引,而足痿弱不可用也。引谓牵引。】
【 马蒔曰:此言治痿独取阳明者,以阳明虚则宗筋不能引带脉而為痿也。帝意五臟之痿,似当分经以治之,然论言治痿独取足阳明胃经者,何也?伯言宗筋在人,乃足之强弱所系,但阳明实则宗筋润,阳明虚则宗筋纵,所以独有取於足阳明也。盖阳明為五臟六腑之海,主润宗筋,宗筋主束骨而利机关者,所系之重如此。彼衝脉乃奇经之一,為经脉之海,主渗灌谿谷,与阳明合於宗筋。凡阳经阴经,总与宗筋而相会,会於阳明经之气衝穴,所以阳明為之长也。带脉亦奇经之一,起於季胁,回身一周。此宗筋者,与带脉而相属,与督脉而為络,正以奇经八脉,任衝督三脉,皆起於会阴之穴,而带脉亦相连属也。故阳明虚则宗筋纵弛而不能牵引带脉,故足痿而不能举。然则足痿而不能举者,由於阳明之虚,则治痿独取阳明者,宜也。】
【 张志聪曰:论言,即本病论中之言也。帝以伯言痿病之因於臟热,当从五臟所合之皮肉筋骨以治之,如夫子言可矣。然论言治痿,何独取於阳明?盖阳明為水穀血气之海,五臟六腑皆受气於阳明,故為臟腑之海。宗筋者,前阴也。前阴者,宗筋之所聚,太阴阳明之所合。诸筋皆属於节主束骨,而利机关。宗筋為诸经之会,阳明所生之血气為之润养,故诸痿独取於阳明。谿谷者,大小分肉腠理也。衝脉起於胞中,上循背里為经络之海,其浮而外者,渗灌於谿谷之间,与阳明合於宗筋,是以宦者去其宗筋,则伤衝任,血泻不复而鬚不生也。少阴太阴阳明衝任督脉,总会於宗筋,循腹上行而复会於气街。气街者,腹气之街,在衝脉於脐左右之动脉间,乃阳明之所主,故阳明為之主长。带脉起於季胁,围身一周,如束带然。三阴三阳十二经脉,与奇经之任督衝维经循於上下,皆属带脉之所约束。督脉起於会阴,分三岐為任衝而上行腹背,是以衝任少阴阳明,与督脉皆為连络。夫阳明為水穀之海,主润宗筋,阳明虚则宗筋纵,宗筋纵弛不能束骨而利机关,则成痿躄矣。故诸痿独取於阳明。阴阳经脉,皆属带脉之所约束,如带脉不能延引,则在下之筋脉纵弛,而足痿不用矣。】
帝曰:治之奈何?岐伯曰:各补其滎而通其俞,调其虚实,和其逆顺,筋脉骨肉,各以其时受月,则病已矣。帝曰:善。
【 王冰曰:时受月者,受气时月也。如肝王甲乙,心王丙丁,脾王戊己,肺王庚辛,肾王壬癸,皆王气法也。时受月,则正谓五常受气月也。】
【 马蒔曰:此言治痿之有法也。盖筋脉骨肉,各以其时而有受病之月,如肝受病於春為筋痿,心受病於夏為脉痿,脾受病於至阴為肉痿,肺受病於秋為皮痿,肾受病於冬為骨痿。今曰独取阳明,又必兼取所受病之经,假如治筋痿者,合胃与肝而洽之,补阳明之滎穴内庭,肝之滎穴行间,胃之俞穴陷谷,肝之俞穴太衝,调其虚实,虚则补之,实则泻之,和其逆顺,补则逆取,泻则顺取,则病已矣。他如心之滎穴少府、俞穴神门,脾之滎穴大都、俞穴太白,肺之滎穴鱼际、俞穴太渊,肾之荣穴然谷、俞穴太谿,是皆与胃而兼取者也。】
【 张志聪曰:伯言治痿之法,虽取阳明,而当兼取其五臟之滎俞也。各补其滎者,补五臟之真气也。通其俞者,通利五臟之热也。调其虚实者,气虚则补之,热盛则泻之也。和其顺逆者,和其气之往来也。筋脉骨肉。内合五臟,五臟之气,外应四时,各以其四时受气之月,随其浅深而取之,其病已矣。按诊要经终篇曰:正月二月,人气在肝;三月四月,人气在脾;五月六月,人气在头;七月八月,人气在肺;九月十月,人气在心;十一月十二月,人气在肾。故春刺散俞,夏刺络俞,秋刺皮肤,冬刺俞窍,春夏秋冬,各有所刺。谓各随其五臟受气之时月,察其浅深而取之,如皮痿者治皮,而骨痿者刺骨也。】